Home / Devis assurance automobile Devis assurance automobile Étape 1 sur 3 33% Déclaration préalableAu cours des 60 derniers mois, avez-vous fait l'objet d'un contrôle positif d'alcoolémie ?* Oui Non Au cours des 36 derniers mois, avez-vous eu une interruption d'assurance supérieure à 2 mois ?* Oui Non Au cours des 36 derniers, mois avez-vous été résilié par un autre assureur (pour un autre motif que non paiement de prime) ?* Oui Non Au cours des 36 derniers mois avez-vous fait l’objet d’une condamnation pénale ?* Oui Non Véhicule à assurerMarque*Type Mine*Modèle*Energie*EssenceDieselGPLHybrideÉlectriquePuissance Fiscale (CV)*Date de 1ère Mise en Circulation* Mois Jour Année Date d'aquisition du Véhicule* Mois Jour Année Adresse du lieu de stationnemment du véhicule* Adresse postale Ville Code postal Type de stationnement*Voie publiqueParking extérieurParking Sous terrainGarage ou box PrivéJardin Clos privéUtilisation de votre véhicule*Usage privé et trajet domicile/travailUsage exclusivement privé Conducteur PrincipalSexe* Homme Femme Situation de famille*CélibataireMarié(e)ConcubinageSéparé(e)Divorcé(e)Veuf(ve)Date de Naissance* Jour Mois Année Profession*Permis B obtenus le* Jour Mois Année Bonus / Malus*Conducteur secondaire / Conjoint(e) ou concubin(e)Possède le permis B* oui non AntécédentsAncienneté Assurance*Jamais assuréAssuré depuis - de 12 moisAssuré sans interruption depuis 1 à 2 ansAssuré sans interruption depuis 2 ans et +Nom de l'assureur précédent*Avez vous été résilié pour non paiement de prime* oui non Auprés de quelle compagnie*Déclaration de sinistres au cours des 36 derniers mois ?* oui non Y compris vol, bris de glace, accident de parkingLes sinistresVol*Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.Incendie*Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.Bris de glace*Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.Déclarations d'accident matériels responsables*Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.Déclarations d'accident corporels responsables*Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.Déclarations d'accident non responsables*Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.Informations de contactVous* Prénom Nom Téléphone*Email* CommentairesVérification
